Para tratar eficazmente el melasma es necesario comprender sus causas y los cambios que se producen en los tejidos.
El melasma no es simplemente una pigmentación causada por un exceso de melanina – implica una alteración de todo el entorno cutáneo.
¿Qué es exactamente el melasma?
El melasma es una hiperpigmentación adquirida, crónica y recidivante, normalmente simétrica y localizada en el rostro.
Durante años se pensó que el problema principal eran los melanocitos hiperactivos. Hoy sabemos que se trata de un proceso mucho más complejo.
En la piel afectada por melasma se observan:
- daño de la membrana basal,
- cambios en la dermis (la llamada elastosis solar),
- activación de los fibroblastos,
- un mayor número de mastocitos (es decir, un componente inflamatorio),
- un mayor número de vasos sanguíneos (neovascularización),
- y cambios en la matriz extracelular.
En otras palabras, el problema no afecta solo a los melanocitos, sino a toda la estructura de la piel [1–5].
¿Qué causa el melasma?
Lo fundamental es que el melasma resulta de la superposición de muchos factores.
Entre los principales se encuentran:
- la luz – no solo la radiación UV, sino también la luz visible
- las hormonas – especialmente los estrógenos (embarazo, anticoncepción)
- la inflamación – incluida la inflamación crónica «silenciosa»
- los factores vasculares
- el fotoenvejecimiento cutáneo
- la predisposición genética
Además:
- la dermatitis de contacto,
- los procedimientos estéticos agresivos,
- los cosméticos y medicamentos fotosensibilizantes
pueden actuar como factores desencadenantes o agravantes [1–3,5].
Esto explica por qué el melasma tiende a reaparecer: tiene muchas causas.
Conclusión terapéutica clave
Si el problema es multinivel,hay que trabajar en cada nivel, en cada capa en la que aparece el problema.
Por eso los mejores resultados se obtienen con tratamientos combinados, y no con un único procedimiento.
¿Cómo eliminar esta hiperpigmentación? – un enfoque práctico
Conciba la terapia del melasma como un sistema basado en cuatro pilares fundamentales.
- Fotoprotección: la base absoluta
Sin ella, los tratamientos no tienen sentido.
Lo más importante:
- protección diaria frente a la radiación UV + la luz visible (VL)
- cuidado domiciliario suave
Sin fotoprotección =✔ peores resultados✔ recidivas rápidas
Es uno de los elementos de la terapia mejor documentados [3,5].
- Preparados tópicos: terapia de primera línea
La opción mejor estudiada es la llamada terapia de triple combinación:
- hidroquinona (HQ)
- tretinoína
- acetónido de fluocinolona
Actúa en varios niveles a la vez:
- inhibe la melanogénesis
- acelera la renovación epidérmica
- reduce la inflamación
Es el clásico «patrón oro» de la terapia inicial [6,7].
- Terapia de mantenimiento y coadyuvante
Tras la fase de tratamiento intensivo, pasamos a la estabilización.
Las opciones más utilizadas:
- hidroquinona o cisteamina
- ácido tranexámico
- actúa sobre la vía plasmina–queratinocito–melanocito
- reduce la melanogénesis y el componente vascular [9,10]
- ácido azelaico
- una buena alternativa en caso de intolerancia a la HQ [8]
Esta etapa es crucial si queremos limitar las recidivas.
- Tratamientos: como apoyo, no como base
Las tecnologías pueden ayudar mucho, pero solo cuando se seleccionan con cuidado.
Los más utilizados:
- Nd:YAG Q-switched 1064 nm (baja fluencia)
- láseres de picosegundos y de alejandrita
- láseres de CO₂ fraccionados
- IPL
- microneedling, mesoterapia + sustancias activas
- peelings (especialmente con ácido glicólico) [11–15]
Pero ATENCIÓN, esto es muy importante:
Los tratamientos demasiado agresivos pueden empeorar el melasma
- peelings fuertes
- energías láser elevadas
- irritación e inflamación excesivas
porque pueden provocar:
- hiperpigmentación postinflamatoria
- recidivas
Por eso, en el melasma la regla es siempre:tratar con eficacia, pero con suavidad [5,11,12].
¿Por qué el tratamiento combinado funciona mejor?
Porque cada método actúa sobre un elemento distinto de la alteración:
- fotoprotección → elimina el estímulo desencadenante
- tratamiento tópico → inhibe los melanocitos y la inflamación
- terapia sistémica, dieta → actúan sobre las vías bioquímicas y vasculares
- tratamientos en cabina → ayudan a eliminar el pigmento
Solo combinándolos se pueden lograr resultados eficaces y duraderos.
La investigación científica demuestra claramenteque los tratamientos combinados son más eficaces que la monoterapia [5–10].
Resumen práctico
El melasma no es un problema de pigmento.Es un problema del entorno cutáneo.
Por tanto:
- no basta con «aclarar»
- es necesario restablecer el equilibrio de la piel
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- cómo adaptar los tratamientos y los principios activos al tipo de pigmentación y al fototipo
- qué concentraciones de principios activos son eficaces
- qué procedimientos de tratamiento utilizar
- cuándo introducir tratamientos y cuándo evitarlos
- cómo llevar la terapia para que funcione y no provoque recidivas
- qué tratamientos adicionales favorecen la regeneración de los tejidos
Porque la eficacia en el melasma no depende de un único método.Depende de la estrategia del terapeuta.
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Małgorzata Kowza-Dzwonkowska
Profesora universitaria, cosmetóloga, dietista, terapeuta, química biomédica
Bibliografía
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